DÉCLARATION DE MODIFICATION D’UNE ASSOCIATION

Monsieur le Préfet,

Nous avons l’honneur, conformément aux dispositions de l’article 5 de la loi du 1er juillet 1901 et de l’article 1er de son décret d’application du 16 août 1901, de procéder à la déclaration de modifications intervenues dans le fonctionnement de l’association dont le nom est le suivant :

……………………………………………………………………………………………………………………………                   

                                                                           

Son  siège est situé :

……………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                       

                                          

Elle a été enregistrée par vos services sous le numéro : …………………………………..                              

Le …………………., son Assemblée Générale (ou Conseil d’Administration, selon le cas)

a procédé au renouvellement de son Conseil d’Administration (ou Bureau, selon le cas)  

dont les membres sont désormais :

Nom : ………………………………………………………………………………………………..   

Prénoms : …………………………………………………………………………………………… 

Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………

Nationalité : ………………………………                                             

Profession : ……………………………….                                            

Domicile : …………………………………………………………………………………………..  

Rôle : Président

 

Nom : ………………………………………………………………………………………………..   

Prénoms : …………………………………………………………………………………………… 

Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………

Nationalité : ………………………………                                             

Profession : ……………………………….                                            

Domicile : …………………………………………………………………………………………..  

Rôle : Secrétaire

 

Nom : ………………………………………………………………………………………………..   

Prénoms : …………………………………………………………………………………………… 

Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………

Nationalité : ………………………………                                             

Profession : ……………………………….                                            

Domicile : …………………………………………………………………………………………..  

Rôle : Trésorier

 

Nom : ………………………………………………………………………………………………..   

Prénoms : …………………………………………………………………………………………… 

Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………

Nationalité : ………………………………                                             

Profession : ……………………………….                                            

Domicile : …………………………………………………………………………………………..  

Rôle : Administrateur

 

Nom : ………………………………………………………………………………………………..   

Prénoms : …………………………………………………………………………………………… 

Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………

Nationalité : ………………………………                                             

Profession : ……………………………….                                            

Domicile : …………………………………………………………………………………………..  

Rôle : Administrateur

 

Nom : ………………………………………………………………………………………………..   

Prénoms : …………………………………………………………………………………………… 

Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………

Nationalité : ………………………………                                             

Profession : ……………………………….                                            

Domicile : …………………………………………………………………………………………..  

Rôle : Administrateur

 

 

Nom : ………………………………………………………………………………………………..   

Prénoms : …………………………………………………………………………………………… 

Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………

Nationalité : ………………………………                                             

Profession : ……………………………….                                            

Domicile : …………………………………………………………………………………………..  

Rôle : Administrateur

 

 

Nous vous demandons de bien vouloir nous délivrer le récépissé de la présente déclaration.

Veuillez agréer, Monsieur le Préfet, l’assurance de notre considération distinguée.

Fait le : …………………………………., à …………………………………………………..

Signatures :

                   Président                                                                                    Secrétaire