DÉCLARATION DE MODIFICATION D’UNE ASSOCIATION
Monsieur le Préfet,
Nous avons l’honneur, conformément aux dispositions de l’article 5 de la loi du 1er juillet 1901 et de l’article 1er de son décret d’application du 16 août 1901, de procéder à la déclaration de modifications intervenues dans le fonctionnement de l’association dont le nom est le suivant :
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Son siège est situé :
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Elle a été enregistrée par vos services sous le numéro : …………………………………..
Le …………………., son Assemblée Générale (ou Conseil d’Administration, selon le cas)
a procédé au renouvellement de son Conseil d’Administration (ou Bureau, selon le cas)
dont les membres sont désormais :
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………
Nationalité : ………………………………
Profession : ……………………………….
Domicile : …………………………………………………………………………………………..
Rôle : Président
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………
Nationalité : ………………………………
Profession : ……………………………….
Domicile : …………………………………………………………………………………………..
Rôle : Secrétaire
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………
Nationalité : ………………………………
Profession : ……………………………….
Domicile : …………………………………………………………………………………………..
Rôle : Trésorier
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………
Nationalité : ………………………………
Profession : ……………………………….
Domicile : …………………………………………………………………………………………..
Rôle : Administrateur
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………
Nationalité : ………………………………
Profession : ……………………………….
Domicile : …………………………………………………………………………………………..
Rôle : Administrateur
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………
Nationalité : ………………………………
Profession : ……………………………….
Domicile : …………………………………………………………………………………………..
Rôle : Administrateur
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………………
Nationalité : ………………………………
Profession : ……………………………….
Domicile : …………………………………………………………………………………………..
Rôle : Administrateur
Nous vous demandons de bien vouloir nous délivrer le récépissé de la présente déclaration.
Veuillez agréer, Monsieur le Préfet, l’assurance de notre considération distinguée.
Fait le : …………………………………., à …………………………………………………..
Signatures :
Président Secrétaire
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